申请人

申请人

身份

申请变更

课程名称

开课学年学期

变更原因

囗 成绩延期录入申请 囗 错登成绩 囗 漏登成绩 囗 备注错误

囗 未打印成绩单 囗 分制错误 囗 其它原因（ ）

变更成绩

学生学号

姓名

专业班级

*成绩延期录入申请、未打印成绩单可不填此三栏

佐证材料

明细

原始成绩单复印件、正确成绩单、报告封面、答辩记录等材料：

情况说明

请详细说明变更原因，错误成绩信息，正确成绩信息，如申请成绩延期录入请写明预计录入时间。

教师签字： 年 月 日

教研室

意见

教研室主任签字： 年 月 日

教师所在

院（系）意见

院（系）领导签字： 年 月 日 （盖章）

教务处

意见

主管科室签字： 年 月 日 （盖章）

分管处长签字： 年 月 日